鐵道系統(tǒng)內(nèi)部核心人士介紹，“7·23”動車追尾事故原因初步查明，只待有關方面權威發(fā)布。
信號系統(tǒng)地面設備本身的設計問題使雷擊造成的故障升級，紅碼發(fā)成綠碼，錯誤發(fā)出綠燈信號，引導D301前行追尾。
從23日20：25開始，一系列似乎合理的復雜調(diào)度實際上把兩輛動車放到了危險的懸崖邊，而信號設備的故障最終把兩車推下了懸崖。
“必須出現(xiàn)”的紅燈
事發(fā)5天了，壽達山仍然對他看見的那一幕困惑不已：前面的那輛火車為什么突然停下來？
壽達山是“7·23”動車追尾事故當?shù)厝舾赡繐粽咧�。事故發(fā)生地位于溫州雙嶼鎮(zhèn)下岙村，這里是溫州城郊的一個“城中村”，村民們與數(shù)倍于村民的外來務工者聚集此處。來自安徽宿州的壽達山在一個鞋廠上班， 他的廠子離出事地點不到一百米。
“前面的那輛車” 就是D3115，7月23日20：23，列車停在了高架橋上。在其后12公里的永嘉站，是另一輛動車D301。距離兩車追尾的慘劇發(fā)生，還有最后的8分鐘。
一份網(wǎng)上流傳的火車 “調(diào)度記錄”詳細描述了事故發(fā)生前這一段復雜驚險且令專業(yè)人士費解的調(diào)度作業(yè)過程。南方周末分別向多位有關專家、溫州南站相關負責人求證，基本認可這份記錄的真實性。
根據(jù)這份調(diào)度記錄，可以還原兩車的行駛狀態(tài)。在此之前，溫州南站發(fā)現(xiàn)永嘉方向下行來車三接近(臨近車站的三個閉塞分區(qū)，約5-6公里)電路出現(xiàn)紅光帶(無理由全部顯示為紅燈的故障 ) 。因此調(diào)度布置溫州南站與永嘉站均轉(zhuǎn)入非常站控。
據(jù)了解，事故線路使用CTCS-2列控設備，正常情況下列控設備會將鐵路隔成若干區(qū)間，一個區(qū)間理論上只能放入一輛列車，列車進入后，區(qū)間尾部信號燈將顯示紅光。同時，鐵道信號設計采取的是 “故障導向安全原則”，即假如出現(xiàn)故障問題，則自動導向安全一方的技術原則。假如地面信號系統(tǒng)損壞，無法發(fā)現(xiàn)列車信息， 則該區(qū)間永遠顯示紅燈。
D3115與D301此時都已被調(diào)度呼叫轉(zhuǎn)入非常站控模式運行——非常站控意味著區(qū)間信號故障，但出于效率需要，要維持一部分行車。通俗地說，兩車都將以調(diào)度授權，人工結(jié)合信號的方式行駛。
事后分析，極有可能是由于調(diào)度與信號結(jié)合過程中出現(xiàn)的雙重錯誤，導致追尾。
當晚為雷雨天氣，來自鐵道方面較早的說法，D3115 停車是因為遭受雷擊�！皠榆囋獾嚼讚艉笫恿ν＼�， 造成追尾。”
“雷擊說” 甫一出籠，即引起廣泛質(zhì)疑——即使因雷擊導致前面動車失去動力停車，由于動車有自動防護系統(tǒng) (ATP)，后面的車也不應該撞上，而是在距其一定距離時自動剎車。西南交通大學信息科學與技術學院副院長郭進告訴記者，“正常情況下，由于動車的速度很快，所以不能靠人來進行車速的控制，而是ATP設備自動控制車速保障安全。”
事實上， 在京滬高鐵剛開通的三起事故中，雖然有一起事故因雷雨天氣導致。但據(jù)專家分析影響的其實是風而并非雷電。一位有著20年駕齡的火車司機對南方周末記者稱， 他的開車生涯中從未碰過到因雷擊導致的停車事故。
而對D3115的行駛狀態(tài)進行分析，在停車之前，D3115從永嘉站出發(fā)，8分鐘內(nèi)行駛12公里，平均時速近100公里，最高時速接近200公里。雷擊喪失動力一說顯然不能成立。
按照壽達山的描述，前面的動車(D3115)緩緩駛上高架橋而后停止。盡管每天有數(shù)十輛動車從頭上飛馳，但停車的情況此前卻從未發(fā)生。壽達山心里升起不祥預感：別出什么事吧？
20：25，D3115再度緩緩開行。按照調(diào)度授權，司機以目視模式闖紅燈行駛，按規(guī)定時速20公里。在6分鐘之內(nèi)，列車向前行駛了2公里。
幾乎在D3115重新啟動的同時，后方停靠永嘉站的D301也接到調(diào)度指令重新開車。但和給D3115的指令不同，調(diào)度并未授權D301目視闖紅燈，而是接觸紅光帶后按信號行駛，也就是說，當信號顯示紅燈，D301必須停車等待。
調(diào)度的設想是，讓D3115先目視闖紅燈駛過紅光帶，D301則在紅光帶前停車，待確認D3115已經(jīng)進站，再授權D301目視駛過紅光帶。
這里的關鍵在于，D3115車后區(qū)間的信號，必須是紅燈，這樣D301才會按信號停車。
在調(diào)度的計劃中，那盞紅燈理所當然地會出現(xiàn)——整個信號系統(tǒng)正在檢修之中，修復之前一定顯示紅燈。那盞紅燈也必須出現(xiàn)，它實際已經(jīng)成為D3115和D301兩個龐然大物之間最后的屏障。
調(diào)度 “潛規(guī)則”
D301上的乘客傅麗娟原本打算乘坐Z60，一趟北京直達福州的火車。但是她發(fā)現(xiàn)，高鐵開通后就買不到這趟車的車票了。她只能多花超過一半的錢買D301的二等座票。
D301先后經(jīng)過幾段不同線路，在京滬之前走京滬高鐵。不過，在傅麗娟看來，在京滬高鐵線上，D301似乎是 “二等公民”：“從濟南之后就開始晚點，到南京時晚了有半小時”。有長期乘車經(jīng)驗的乘客告訴傅麗娟，這是因為京滬高鐵線路上首先要保證高鐵的速度和正點率，動車必須為高鐵讓路。
南方周末記者在這趟車的運行圖上發(fā)現(xiàn)，其在京滬線上最長停站時間達25分鐘。這對動車組而言極為罕見。在 “7·23” 追尾事故之前，京滬高鐵正飽受非議，開通后四天內(nèi)發(fā)生三起故障，導致高鐵一度大面積停運。
在乘客們的抱怨聲中，D301一路駛過京滬線，過了上海、杭州，便駛?cè)敕泵Φ酿疁罔F路線。
2008年建成的甬溫鐵路于2009年10月開通動車組。短短一年半里，其開通的動車車次由7對增加到30對。不少動車相互間隔時間在10分鐘以內(nèi)。業(yè)內(nèi)人士清楚，車次越多，間隔時間越短，鐵路調(diào)度的難度和壓力也就越大。
D301的乘客們還對在永嘉站停車不解，實際上它在永嘉并不需要停靠。
同樣感到奇怪的還有D3115車16號車廂乘客宋建新。他乘坐的火車在永嘉進站后不久，旁邊車道很快駛來另一輛動車D301。宋建新之所以注意這輛車， 是因為他發(fā)現(xiàn)這輛車的車廂都是臥鋪， 但乘客卻都坐著。
D3115在D301之前開走，這一事實在后來曾引起廣泛質(zhì)疑——按照列車時刻表，它本應在D301后面。
前文所提火車司機對南方周末記者解釋，此行車安排應由位于上海鐵路局的列車調(diào)度員決定，它也符合鐵路系統(tǒng)的 “潛規(guī)則”：D301晚點起自濟南局而非上海局，而統(tǒng)計列車晚點的指標是按趟數(shù)而非晚點程度來計算，由于D301已經(jīng)晚點，調(diào)度員索性讓它再晚一點，給D3115讓路，以盡力保證后者不晚點。這樣雖然D301會晚點更多時間，但在統(tǒng)計上，晚點趟數(shù)卻只有一趟。
此外，鐵道論壇上一位參與討論的資深版主徐先生稱，2006年京九線發(fā)生追尾事故后，鐵道部曾作出規(guī)定，如發(fā)生信號故障，一律按站間閉塞辦理，就是說兩站之間僅容一輛車通過。具體到事發(fā)情況，也就是在讓D3115從永嘉站開出后，D301在其抵達溫州南站前絕不發(fā)車。然而，事實相反，后車在前車未到站前即出發(fā)。
徐先生認為，調(diào)度員之所以違規(guī)將D301放行，目的可能除了讓整個過程省時間外，同時過于迷信ATP，以為有了這個系統(tǒng)，兩車就不可能追尾。
災難的因素似乎正是從此次行車順序調(diào)整萌發(fā)，這導致其后兩車都必須以復雜的非常規(guī)的方式通過溫州南站前的區(qū)間。D3115于當晚20：15從永嘉站開出。9分鐘后，20：24，D301從永嘉站沿同樣線路開出。從現(xiàn)在起，兩車的每一次停止與啟動，都將關系到一場災難是否發(fā)生。
最關鍵的環(huán)節(jié)都出事了
對于任何鐵路專業(yè)人士而言，動車組相撞都是不可思議的事情。因為動車組裝有自動防護系統(tǒng) (ATP)，如果后車迫近前車，系統(tǒng)將會自動導致后車停車，司機 “就是想撞也撞不上”。據(jù)《東方早報》報道，中國工程院院士、國家鐵路建設高級顧問王夢恕表示，中國高鐵在控制系統(tǒng)、信號系統(tǒng)方面很成功，能保證后面不追尾、前面不撞車。
那么，這起不可思議的事故究竟如何發(fā)生的？南方周末記者由鐵道系統(tǒng)內(nèi)部核心人士了解到，事故原因已經(jīng)基本查明，其中調(diào)度方面有著難以推卸的責任，而信號系統(tǒng)也在最為關鍵的時刻出現(xiàn)了最致命的錯誤。
回到災難前的20：25，D3115開始目視緩慢通過紅光帶。
據(jù)西南交通大學信息科學與技術學院副院長、信號系統(tǒng)專家郭進分析， 非常站控后，授權列車遇到紅燈改為目視模式是正常情況，雖然地面信號系統(tǒng)出現(xiàn)問題也屬信號故障，但這種情況也在鐵路列控系統(tǒng)的設計框架內(nèi)，所以D3115與調(diào)度員聯(lián)系后以限速20公里行駛沒有問題。
但D301卻為何從D3115車后駛來？那盞 “必須出現(xiàn)的紅燈” 為什么在最為關鍵的時刻消失了？
根據(jù)鐵道系統(tǒng)內(nèi)部核心人士所透露的事故初步原因，在兩車同時前進時，雷電把甬溫線一處鐵路信號系統(tǒng)地面設備保險打斷，按照要求，地面設備出現(xiàn)故障后應 “導向安全”， 即“發(fā)出紅燈信號”；但由于地面設備電路設計本身存在問題，結(jié)果造成故障升級，迂回電路錯誤發(fā)碼，紅碼發(fā)成綠碼，即 “發(fā)出綠燈信號”， 原本出現(xiàn)故障后應自動亮出的停車紅燈變成了行車綠燈。
據(jù)鐵道系統(tǒng)內(nèi)部消息，負責該事故路段地面設備電路設計的公司是中國鐵路通信信號集團，“通號” 是鐵路信號領域的大鱷。
目前全路都在緊急更改電路設計，鐵道部估計一兩天內(nèi)全線電路能夠修改完畢。但該人士擔心，由于是設計不成熟導致的問題，所以不確定除了該故障外是否還存在其他設計紕漏。
另外，除此技術原因外，鐵道系統(tǒng)內(nèi)部認為應還有其他人為因素疊加造成 “7·23” 動車悲劇，尤其是已經(jīng)遭到廣泛質(zhì)疑的調(diào)度問題。
7月25日，新任上海鐵路局局長安路生在該局電視電話會議上的講話在某種程度上印證了南方周末得到的消息。安在 “重點強調(diào)” 的一點中如此提到：“……設備故障時， ……必要時要采取停車措施�！薄啊霈F(xiàn)紅光帶，第一暫定按站間辦理行車； 第二由調(diào)度集中區(qū)段轉(zhuǎn)為非常站控時， 必須經(jīng)調(diào)度所值班主任準許、 確認車站盯控人員到崗后， 方可轉(zhuǎn)換。”“……要把設備故障當成發(fā)生嚴重事故來對待……行車部門不要盲目指揮行車。”
此外，事故發(fā)生后，上海鐵路局除原局長龍京外，副局長何勝利亦被免職——何分管的領域正是工務電務。
D301得到的調(diào)度指令是按照信號行駛，此時前方一路綠燈，司機應該據(jù)此認為前方D3115已經(jīng)進入溫州南站，前方區(qū)間暢通，因此正常高速行駛。從永嘉站到出事地點約14公里，D301只跑了約7分鐘，平均時速120公里， 最高時速接近200公里。
在D301這個飛速的龐然大物之前，最后一道技術屏障消失了。挽救兩車乘客性命的，此時只剩下最后一個可能：調(diào)度控制室內(nèi)本應可以看到逐漸靠攏的兩車，還可以通過無線電呼叫停車。
但無線電呼叫為何沒有發(fā)生？目前對于調(diào)度室內(nèi)所發(fā)生的問題仍在調(diào)查之中，一種分析認為，為了讓D3115目視通過紅光帶，調(diào)度命令司機關閉信號系統(tǒng)前進，而關閉后不再報告列車位置，D3115在調(diào)度控制室內(nèi)就此消失。
再沒有任何可以阻擋悲劇發(fā)生的可能了。從23號20：25開始，一系列似乎合理的復雜調(diào)度實際上把兩輛動車放到了致命的懸崖邊上，而信號設備的故障則把兩車最終推下了懸崖。
D301開了過來，它顯然沒有遇到那個 “必須出現(xiàn)的紅燈”。20： 31，D301駛上橋面， 司機似乎已經(jīng)剎車。但顯然為時已晚——D3115正在以更慢的20公里時速爬行。
目擊者壽達山眼睜睜看著D30撞上了前面的D3115，“后面的火車像騎馬一樣，撞完后 ‘騎’ 到前面車的上面， 然后幾節(jié)車廂翻下橋去”。
根據(jù)事故后現(xiàn)場勘查，兩車相撞后，后車D301車頭爬上前車的尾車16號車廂，16號車瞬間被壓垮塌陷，遇難乘客多來自這一節(jié)車廂。接著D301的前四節(jié)車廂跟著爬上D3115，再從橋左側(cè)護欄掉下高架橋。對于被壓垮的16號車以及掉下高架橋的4節(jié)車廂里的很多人來說，這短短的幾秒鐘， 即是他們?nèi)松淖詈笠凰病?黃金萍、 舒眉亦有貢獻)
“7·23”動車事故技術原因
《南方周末》記者從鐵路內(nèi)部可靠人士處獨家獲悉，“7·23”動車特別重大鐵路交通事故的技術原因已初步查清。
誘因是雷電把甬溫線一處鐵路地面設備保險打斷，本來按常規(guī)，出現(xiàn)故障后應“導向安全”，但由于電路設計存在問題，結(jié)果造成故障升級，迂回電路錯誤發(fā)碼，紅碼發(fā)成綠碼，原本出現(xiàn)故障后應自動亮出的停車紅燈變成了行車綠燈。
據(jù)稱，負責該事故路段地面設備電路設計的公司是中國鐵路通信信號集團，“通號”是鐵路信號領域的大鱷。
該消息人士透露，目前全路都在緊急更改電路設計，鐵道部估計一兩天內(nèi)全線電路能夠修改完畢。但該人士擔心，由于是設計不成熟導致的問題，所以，不確定除了該故障外是否還存在其他設計紕漏。
7月28日，北京全路通信信號研究設計院網(wǎng)站刊出道歉信。全路通為通號集團旗下公司，負責該工程整個通信信號系統(tǒng)集成建設項目。
除了設計的因素之外，調(diào)度也應負有責任。在調(diào)度控制室，工作人員可以看到發(fā)生事故的兩列班車，本可以通過車站的無線電呼叫，防止事故發(fā)生。
滬鐵路局：溫州南站信號設備設計存缺陷
據(jù)新華網(wǎng)7月28日報道，上海鐵路局局長安路生說，根據(jù)初步掌握的情況分析，“7·23”動車事故是由于溫州南站信號設備在設計上存在嚴重缺陷，遭雷擊發(fā)生故障后，導致本應顯示為紅燈的區(qū)間信號機錯誤顯示為綠燈。
安路生當天在溫州召開的國務院“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查組全體會議上說，存在設計缺陷的信號設備由北京一家研究設計院設計，2009年9月28日投入使用。
他在分析鐵路部門的問題時說，在雷擊造成溫州南站信號設備故障后，電務值班人員沒有意識到信號可能錯誤顯示，安全意識敏感性不強；溫州南站值班人員對新設備關鍵部位性能不了解，沒能及時有效發(fā)現(xiàn)和處置設備問題，暴露出鐵路部門對職工的教育培訓不到位。
安路生還說，事故反映出現(xiàn)場作業(yè)控制不力，溫州南站電務值班人員未按有關規(guī)定進行故障處理，沒能有效防止事故的發(fā)生；事故反映出的設備質(zhì)量、人員素質(zhì)、現(xiàn)場控制等問題，說明鐵路部門的安全基礎還比較薄弱，這些問題反映出鐵路部門的安全管理不到位。
值得關注的是，新華網(wǎng)7月24日公布的鐵道部黨組予以免職的人員名單中，除了上海鐵路局局長龍京和黨委書記李嘉，就包括了分管工務電務的副局長何勝利。
此外，新華網(wǎng)消息顯示，在7月28日上午召開的“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查組全體會議上，國家安全監(jiān)管總局局長駱琳公布了事故調(diào)查組、專家組名單，其中駱琳任調(diào)查組組長，專家組組長由一名院士擔任。
與此相關，新華網(wǎng)7月27日的消息稱，最高人民檢察院有關部門負責人確認，國務院“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查組成立后，最高人民檢察院已派員趕赴溫州參與事故調(diào)查工作。
